Kepada,
Yth. __________,__,______,____
Ketua Pengadilan Hubungan Industrial
Pada Pengadilan Negeri __________
Di Jl. ________
Perihal : Pemutusan Hubungan
Kerja
Dengan hormat,
Perkenankanlah kami, yang
bertandatangan dibawah ini :___________________________Para Advokat dan
Konsultan Hukum pada Firma Hukum _____________,berkedudukan di Jl.
_______________________. berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal
_____________, bertindak untuk dan atas nama Klien Kami :
_____________________,_________________,_______________________________
Untuk selanjutnya ditulis “Penggugat”.
Hendak mengajukan gugatan Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap :
_______________________,______________________________,_____________________________
(Pihak yang digugat)
Untuk selanjutnya ditulis
“Tergugat”.
Adapun yang menjadi dasar dan duduk
perkara diajukannya gugatan ini adalah :
HUBUNGAN KERJA ANTARA PENGGUGAT
DENGAN TERGUGAT
1. Bahwa hubungan hukum/hubungan kerja bagi Penggugat dengan
Tergugat berlaku dan diatur berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian
Kerja Bersama (PKB) yang dibuat oleh dan antara Penggugat dengan Serikat
Pekerja ___________ tertanggal _______________ dan didaftarkan pada Departemen
Tenaga Kerja tertanggal ________ yang berlaku sejak ___________ sampai dengan
___________;
2. Bahwa Tergugat merupakan karyawan atau pekerja/buruh yang
bekerja pada Penggugat dan terdaftar sebagai anggota Serikat Pekerja
______________ dengan nomor __________;
3. Bahwa Penggugat telah mempekerjakan Tergugat selama __ tahun
terhitung sejak __________;
4. Bahwa jabatan Tergugat sejak Pengugat mengeluarkan Surat
Keputusan Nomor ___________ tertanggal telah diangkat sebagai _____________
dengan menerima upah setiap bulannya Rp. __________________;
PENYEBAB PERSELISIHAN PEMUTUSAN
HUBUNGAN KERJA
1. Bahwa pada tanggal ______________ Tergugat
____________ (menjelaskan kronologis dan apa yang menjadi dasar bagi penggugat
untuk melakukan PHK)
2. Bahwa berdasarkan dalil-dalil yang Penggugat sampaikan
diatas, sudah berdasarkan hukum bagi Penggugat untuk melakukan Pemutusan
Hubungan Kerja terhadap Tergugat dikarenakan Tergugat melanggar ketentuan Pasal
____ Perjanjian Kerja Bersama (PKB) dan ketentuan Pasal ________ Undang-Undang
Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan; (Pelanggaran pasal yang menjadi
dasar dilakukannya PHK. Pasal dijabarkan secara detail).
3. Bahwa pada tanggal ___________ Penggugat telah memanggil
Tergugat untuk meminta penjelasan Tergugat mengenai kesalahan yang Tergugat
lakukan sebagaimana disebutkan pada angka __ gugatan aquo;
4. Bahwa pada tanggal _______ Penggugat mengeluarkan Surat
tertanggal ______ tentang Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Tergugat;
5. Bahwa pada tanggal __________ Tergugat menyampaikan jawaban
atas Surat dari Penggugat sebagaimana dimaksud angka __ gugatan aquo yang
menyatakan bahwa Tergugat menolak untuk dilakukannya Pemutusan Hubungan Kerja
anatar Penggugat dengan Tergugat;
6. Bahwa pada tanggal ______ Penggugat mengajukan permohonan
Pemerantaraan atau mediasi kepada Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi
___________ agar dilakukan pemerantaraan atau mediasi terhadap Penggugat dengan
Tergugat sehubungan dengan adanya perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja antara
Pengugat dengan Tergugat;
7. Bahwa pegawai perantara Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi _____ yang menjadi mediator dalam proses pemerantaraan atau mediasi
antara Penggugat dengan Tergugat menyampaikan Surat Anjuran tertanggal
_________ yang isinya antara lain : _________________________________
8. Bahwa dengan dikeluarkannya Anjuran sebagaimana dimaksud
angka __ gugatan aquo, Penggugat bersedia menerima Anjuran tersebut sedangkan
Tergugat tidak menerima Anjuran tersebut dengan alasan _________________
9. Bahwa berdasarkan penolakan Tergugat terhadap Anjuran
pegawai perantara Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi ________, sudah
berdasarkan hukum bagi Penggugat untuk mengajukan gugatan perselisihan
Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Tergugat sebagaimana diatur dalam Pasal __
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan
Industrial;
10. Bahwa berdasarkan hukum gugatan ini
didaftarkan di Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri
___________ mengingat domisili tempat dimana Tergugat bekerja pada Penggugat
merupakan kewenangan Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri
_______ untuk memeriksa perselisihan hubungan industrial antara Pengugat dengan
Tergugat sebagaimana diatur dalam Pasal __ Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004
tentang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial;
11. Bahwa berdasarkan dalil-dalil yang
Penggugat kemukakan diatas adalah berdasarkan hukum bagi penggugat untuk
melakukan Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Tergugat;
KOMPENSASI PENGGUGAT UNTUK TERGUGAT
ATAS PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
1. Bahwa dengan dilakukannya Pemutusan Hubungan Kerja oleh
Penggugat terhadap Tergugat maka Penggugat bersedia memberikan pesangon atau
kompensasi terhadap Tergugat sebesar :
____________
____________
(besarnya
pesangon yang akan diberikan ditulis beserta dasar hukumnya)
Berdasarkan segala alasan-alasan
yang telah Penggugat uraikan di atas, maka Penggugat mohon kehadapan Majelis
Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini berkenan kiranya memutus :
1. Menerima dan mengabulkan Gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan berakhirnya hubungan kerja antara Penggugat
dengan Tergugat dikarenakan Pemutusan Hubungan Kerja;
3. Menghukum Tergugat untuk ____________________
4. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara.
Apabila Pengadilan Negeri
berpendapat lain,
Dalam peradilan yang baik, mohon
keadilan yang seadil-adilnya.
Hormat kuasa penggugat,